Patienten

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Bild Dokument ausfüllen Fotolia

Die folgenden Formulare brauchen gesetzlich Krankversicherte, wenn sie sich zur Prüfung eines Behandlungsplans an die Patientenberatungsstelle wenden - zum Downloaden einfach auf die Abbildungen klicken:
 

Bild HKP 2016_Teil 1_Formular   Bild HKP 2012_Teil 2_Anlage

Heil- und Kostenplan (Formular und Anlage)

Bei gesetzlich versicherten Patienten füllt der Zahnarzt dieses zweiseitige Formular aus: den Heil- und Kostenplan (HKP). Der HKP informiert über die zu erwartenden Gesamtkosten und über den Eigenanteil des Patienten.
 

Bild Schweigepflichtentbindungserklärung 

Schweigepflichtentbindungserklärung

Diese Textseite ist bereits vorformuliert. Zu ergänzen brauchen Patienten nur noch ihren Namen und ihre Adresse, den Namen und die Adresse ihres Zahnarztes, außerdem Ort, Datum und natürlich ihre Unterschrift.
 

Bild Schweigepflichtentbindungserklärung Betreuer und Erzieher 

Schweigepflichtentbindungserklärung für Betreuer und Erziehungsberechtigte

Wenn die Erklärung stellvertretend für einen anderen Patienten abgeben werden soll, vermerken Erziehungsberechtigte oder Betreuer auf diesem Formular ihren eigenen Namen und den Namen des Patienten.